TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT CÓ CHOÁNG TẠI BỆNH VIỆN THỊ XÃ SÔNG CẦU NĂM 2010
Thực hiện: BS Nguyễn Duy Tốt
I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Sốt xuất huyết có choáng là một bệnh cảnh nặng. Loại bệnh được xếp trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, nhất là cho trẻ em dưới 15 tuổi. Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, phần lớn dựa vào điều trị tích cực triệu chứng. Tuy nhiên, nếu được phát hiện choáng sớm, điều trị kịp thời sẽ hạn chế đến mức thấp nhất tử vong. Thống kê mới nhất tỉ lệ tử vong vẫn còn dưới 1% ở những nơi có phương tiện trị liệu hiện đại.
Tại Bệnh viện Đa Khoa Thị Xã Sông Cầu, từ hơn 10 năm qua, năm nào cũng gặp sốt xuất huyết có choáng nên được trang bị khá nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị. Mặc dù vậy, nó vẫn còn là một bệnh lý phức tạp, cơ chế bệnh sinh gây choáng đang được tiếp tục làm rõ, bệnh cảnh nặng, nhẹ tùy thuộc vào mỗi cá thể cảm thụ. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ người bệnh, chẩn đoán và điều trị sớm sẽ đem lại kết quả khả quan. Từ tháng giêng 2010 đến tháng 9 năm 2010 với 83 trường hợp sốt xuất huyết có choáng được điều trị tại khoa nội theo phác đồ hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ YTế cho kết quả khá tốt.
II. MỤC TIÊU:
Nhằm đánh giá lại một số biểu hiện về lâm sàng, cận lâm sàng, công tác điều trị, những hiểu biết về bệnh lý của thầy thuốc và cộng đồng, đồng thời rút kinh nghiệm để có phương hướng điều trị tốt hơn.
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Đối tượng:
83 bệnh án sốt xuất huyết có choáng điều trị tại Khoa Nội Bệnh Viện Đa Khoa Thị Xã Sông Cầu, được chẩn đoán và phân loại theo ICD-10 của Bộ Y Tế.
2. Phương pháp nghiên cứu:
- Theo phương pháp thông kê thường quy.
- Phân tích, biện luận dựa trên bệnh lý học và phác đồ chuẩn của Bộ Y Tế.
- So sánh với một số trường hợp đặc biệt.
IV. KẾT QUẢ:
1. Tuổi và giới.
1.1 Tuổi:
Số cas bệnh | Tỉ lệ | |
< 5 tuổi | 05 cas | 06% |
5-15 tuổi | 71 cas | 85,50% |
>15 tuổi | 07 cas | 08,50% |
Năm 2009 có 2 trường hợp SXH độ III dưới 12 tháng tuổi.
Nhận xét: tuổi gặp nhiều nhất là 5-15 tuổi, chiếm tỉ lệ 85,50%.
1.2 Giới:
Giới | số cas mắc | tỉ lệ |
Nam | 44 cas | 53% |
Nữ | 39 cas | 47% |
Nhận xét: không có sự khác biệt đáng kể về giới tính.
2. Tình trạng người bệnh:
- Sốt xuất huyết độ III: 75/83 cas, chiếm 92%
- Sốt xuất huyết độ IV: 08/83 cas, chiếm 08%.Sốt xuất huyết độ IV chỉ gặp ở ngoại viện.
2.1.Choáng khi đang nằm viện: 43/83 cas, chiếm 51%
Hay gặp nhất là sốt xuất huyết chuyển độ.
2.2. Choáng ngoại viện: 40/83 cas chiếm 49%.
Thời gian choáng ngoại viện không xác định được.
2.3. Ngày xuất hiện choáng:
Ngày thứ 3: 04/83 cas chiếm tỉ lệ 04,82%
Ngày thứ 4: 27/83 cas chiếm tỉ lệ 32,50%
Ngày thứ 5: 37/83 cas chiếm tỉ lệ 44,58%
Ngày thứ 6: 15/83 cas chiếm tỉ lệ 18,07%
Thường gặp nhất là ngày thứ 4 và thứ 5 của bệnh.
2.4. Chuyền dịch ở nhà: 08/83 cas chiếm tỉ lệ 9,64%.
Chuyền dịch ở y tế tư nhân trước đó tỉ lệ khá cao, có khi không khai thác được.
3. Cận lâm sàng:
3.1. Tiểu cầu:
- Tiểu cầu < 100.000: 83/83 cas, chiếm tỉ lệ 100% (lấy kết quả phù hợp nhất)
- Tiểu cầu > 100.000: 00/83 cas, chiếm tỉ lệ 0%
3.2. Hematocrite:
- > 20% giá trị bình thường: 79 cas chiếm tỉ lệ 95,18%.
- < 20% giá trị bình thường: 04 cas chiếm tỉ lệ 04,82%.
3.3. Bạch cầu máu ngoại vi:
< 5000: 78/83 cas, chiếm tỉ lệ 93,47%.
> 5000: 05/83 cas , chiếm tỉ lệ 06,53%.
3.4. Xét nghiệm khác:
- 01/83 cas sốt xuất huyết độ III thiếu máu nặng, Hct 0,18l/l.
- 01/83 cas sốt xuất huyết độ III men gan tăng gấp nhiều lần.
3.5. Siêu âm tổng quát:
- 52/83 cas, chiếm tỉ lệ 62,65% : có hình ảnh sốt xuất huyết.
- Số còn lại không làm được hoặc kết quả âm tính.
4. Điều trị:
- 54/75 cas sốt xuất huyết độ III dùng Ringerlactate đơn thuần đáp ứng tốt, chiếm tỉ lệ 72%.
- 11/75 cas dùng Ringerlactate sau giờ đầu không cải thiện, chuyền Dextran 40. chiếm tỉ lệ 14,7%.
- 10/75 cas tái choáng sau nhiều giờ, dùng Dextran 40, chiếm tỉ lệ 13,3%.( có 1 cas tái choáng lần 2 chuyền Dextran đáp ứng tốt)
- Tỉ lệ dùng Dextran 40 là 29/83 cas (luôn cả sốt xuất huyết độ IV) chiếm tỉ lệ 34,9%. (Năm 2009 tỉ lệ dùng Dextran 40 là 2/26 chiếm tỉ lệ 8%)
- Không có trường hợp nào chuyền máu tươi.
5. Chuyển viện:
Tổng số: 09/83 cas chiếm tỉ lệ 10,04%.
Trong đó:
- 03 cas độ III, vào viện ngày thứ 2 của bệnh cảnh sốt xuất huyết, chuyển độ ngày thứ 4, bệnh tiến triển không tốt.
- 01 cas thiếu máu nặng.
- 01 cas men gan tăng cao nghi ngờ tổn thương gan cấp.
- 02 cas xin chuyển viện theo yêu cầu tuy bệnh tiển triển khả quan.
- 02 cas sốt xuất huyết độ IV ngoại viện vượt khả năng điều trị sau khi đã điều trị tích cực.
V. PHÂN TÍCH VÀ BÀN LUẬN:
Qua 83 trường hợp sốt xuất huyết có choáng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thị Xã Sông Cầu, tuổi gặp nhiều nhất là 05 đến 15 tuổi, phù hợp với các tài liệu đã nêu. Người ta cho rằng sốt xuất huyết hay gặp ở lứa tuổi này, vì các bậc phụ huynh không chăm sóc tốt như lúc còn bú mẹ, được bảo vệ ở nhà ít bị muỗi đốt, tuổi này các cháu lại hiếu động, chưa có kiến thức phòng tránh và miễn dịch tốt. Tuy nhiên, nhũ nhi cũng có thể bị sốt xuất huyết nặng, bằng chứng ở những năm trước tại Bệnh viện Đa khoa Thị Xã Sông Cầu và của các tạp chí đã đăng tải, bệnh cảnh nặng của nhũ nhi triệu chứng lâm sàng không điển hình và xét nghiệm Hct máu thấp hơn, chúng tôi gặp trẻ em dưới 5 tuổi có 05 trường hợp, chiếm tỉ lệ 06% tương đối ít, phù hợp với giải thích trên.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt giới tính, nam chiếm 53% và nữ chiếm 47%, phù hợp với các tài liệu.
Sốt xuất huyết độ III có 75 trường hợp, chiếm tỉ lệ 90%, độ IV 08 trường hợp, chiếm tỉ lệ gần 10%. Hầu hết những trường hợp độ IV từ ngoại viện và đã được điều trị tại cơ sở y tế tư nhân, trong khi đó có 43 trường hợp sốt xuất huyết độ III ở tại Bệnh viện là chuyển độ, mặc dù đã được theo dõi và điều trị ngay từ lúc đầu, điều này củng cố thêm kiến thức về sốt xuất huyết có choáng, nghĩa là nằm viện có điều kiện theo dõi, phát hiện kịp thời sốt xuất huyết giai đoạn tiền choáng và choáng sớm, không có ý nghĩa phòng choáng không xảy ra, cho dù trước đó có những người bệnh đã được bù dịch đúng theo phác đồ cho phép( bù dịch vì nôn, không ăn uống được…)
Ngày xuất hiện choáng thường gặp theo tài liệu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, trong 83 trường hợp sốt xuất huyết có choáng của chúng tôi gặp choáng nhiều nhất là ngày thứ 4 và thứ 5: 32,53% và 44,58%. Điều này phù hợp với các tài liệu ở các nơi khác.
Trong khi đó việc chuyền dịch không đúng ở nhà của lực lượng y tế tư nhân cũng không ít, có 08 cas chiếm tỉ lệ 9,64%, có cas đã chuyền dịch trước đó mà vào viện vẫn trong tình trạng sốt xuất huyết độ IV. Chứng tỏ việc chuyền dịch không đúng thời điểm, không đúng phác đồ sẽ không cải thiện được tình trạng bệnh mà còn gây khó khăn cho công tác đánh giá người bệnh và bù dịch thích hợp.
Cận lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi , đánh giá tình trạng người bệnh sốt xuất huyết có choáng. Việc xét nghiệm tiểu cầu đã được làm nhiều lần, tỉ lệ tiểu cầu dưới 100.000 là 83 trường hợp chiếm tỉ lệ 100%. Hct cao hơn 20% giá trị bình thường là 79 trường hợp, chiếm tỉ lệ 95,18% và chỉ có 04 trường hợp dưới 20% giá trị bình thường, đây cũng là điều dễ hiểu vì có những trường hợp đã chuyền dịch trước khi vào viện hoặc cấp cứu từ tuyến trước. Bạch cầu máu ngoại biên thường thấp dưới 5000 trong những cas nhiễm siêu vi nhất là sốt xuất huyết, ở đây gặp tỉ lệ bạch cầu thấp rất khá nhiều, 78/83 trường hợp chiếm tỉ lệ 93, 47%, trong khi đó trên 5000 chỉ có 05/83 trường hợp, chiếm tỉ lệ 06,53%, điều này cũng dễ dàng chấp nhận.
Siêu âm tổng quát để đánh giá mức độ thoát huyết tương, nhất là những trường hợp theo dõi sốt xuất huyết Dengue có thể chuyển độ, hoặc những trường hợp choáng để tiên lượng tốt hơn, tuy không nằm trong qui định bắt buộc của phác đồ nhưng qua nhiều năm kinh nghiệm và kinh nghiệm của các bệnh viện tuyến lớn, chúng tôi làm được 52/83 trường hợp, chiếm tỉ lệ 62,65%, những trường hợp không thực hiện được, có thể do người bệnh choáng vào viện ban đêm và sau khi ổn định không kịp làm, hoặc do kết quả siêu âm bình thường vì làm trong giai đoạn sớm, đây là một trong những kỹ thuật quan trọng cần được làm cho mọi trường hợp và nhiều lần, bởi vì nó còn giúp ích trong khâu chẩn đoán gián biệt.
Có một trường hợp sốt xuất huyết độ III. Hct còn 0,18l/l và một trường hợp men gan tăng cao rất nhiều lần, nghĩ nhiều đến viêm gan cấp. Không có trường hợp nào Hct xuống bất thường để nghĩ đến mất máu cấp.
Trong số những trường hợp sốt xuất huyết độ III, điều trị đáp ứng tốt với Ringerlactate đơn thuần là 54/75 trường hợp, chiếm tỉ lệ 72%, trong đó có 11/75 trường hợp không cải thiện sau giờ đầu, tiếp tục chuyền Dextran 40, chiếm tỉ lệ 14,9 % và 10/75 trường hợp tái choáng nhiều giờ sau đó, tiếp tục chuyền Dextran 40, chiếm tỉ lệ 13,3%. Dextran 40 được dùng là 29/83 trường hợp chiếm tỉ lệ 34,9% (cho cả sốt xuất huyết độ IV). So sánh với những năm trước đây tỉ lệ này cao hơn rất nhiều (năm 2009 tỉ lệ 8%) một phần là tuân thủ phác đồ, phần khác có thể do bệnh cảnh trong năm nay nặng nề hơn, người bệnh tiếp tục bị thất thoát huyết tương gây choáng kéo dài nhiều hơn nên buộc phải dùng cao phân tử. Trong 83 trường hợp này cũng không có người bệnh nào phải chuyền máu. Theo cơ chế bệnh sinh, việc chuyền dịch trong sốt xuất huyết độ III ưu tiên hàng đầu vẫn là Ringerlactate, đây là loại dịch điện giải được lựa chọn bắt buộc. Điều này được xem như một cuộc chạy đua giữa hiện tượng huyết tương tiếp tục thoát ra gian bào trong giai đoạn choáng và vấn đề bù dịch, nếu thất bại phải được chuyển ngay cao phân tử, nên công tác theo dõi sát người bệnh, qua các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm Hct, tiểu cầu là then chốt, để kịp thời thay đổi số lượng và chất lượng dịch chuyền, Dextran 40 được sử dụng nhiều hơn, kết quả đem lại cũng khả quan, vì cơ chế tác dụng của cao phân tử và điện giải có một sự khác biệt lớn, nếu không kịp thời thay đổi chất lượng dịch sẽ làm tình trạng người bệnh nặng hơn, choáng sâu hơn và khó hồi phục do quá tải tuần hoàn, thiếu oxy do cô đặc máu và những biến chứng nặng nề khác. Điều đáng mừng là trong 29 trường hợp chuyền cao phân tử, không có trường hợp nào bị run tiêm truyền, vì thế loại dịch chuyền này vẫn nên tiếp tục được sử dụng, nhất là trong giai đoạn chúng ta chưa có HES để thay thế.
Do Bệnh Viện chưa triển khai đặt CVP, áp lực phía người nhà và bệnh nặng vượt tuyến, nên có 09/83 trường hợp chuyển viện (1 theo dõi viêm gan, 1 thiếu máu nặng, 2 trường hợp xin đi tuy bệnh tiên lượng khả quan, 2 trường hợp độ IV ngoại viện sau khi điều trị tích cực nhưng cần đặt CVP, 3 trường hợp độ III chuyển độ từ bệnh viện tiến triển không tốt). Tỉ lệ này không cao vì có trường hợp sốt xuất huyết độ IV vẫn điều trị khỏi tại khoa nội. Tuy nhiên để hạn chế điều này, cần sớm triển khai thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đánh giá tốt hơn tình trạng bệnh lý choáng kéo dài. Trong quá trình điều trị và theo dõi, ngoại trừ 2 trường hợp độ IV ngoại viện, có 3 trường hợp nhập viện từ ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh, chuyển độ vào ngày thứ 4, thứ 5, phát hiện choáng sớm nhưng điều trị không khả quan buộc phải chuyển viện. Điều này phá vỡ định kiến là nằm viện bệnh sẽ không nặng lên, việc nằm viện chỉ có ý nghĩa bệnh được phát hiện kịp thời giai đoạn choáng sớm, hạn chế tối đa sốt xuất huyết độ IV. Bệnh tiến triển nặng, nhẹ còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tái nhiễm, cơ địa... Trong mùa dịch 2010 Tỉnh Phú Yên có 2 typ huyết thanh DI và DII, mà theo các nhà nghiên cứu việc tái nhiễm chồng giữa các typ sẽ gây bệnh cảnh nặng nề, điều này rất khó tránh khỏi vì hiện nay theo đà phát triển chung của xã hội về nhiều mặt, trong đó hội nhập quốc tế, nhiều khách du lịch ở các nước theo tour cũng khiến cho sự lan truyền nhanh các typ huyết thanh gây bệnh, củng cố cho việc phân tích trong vấn đề điều trị đã nêu trên.
VI. KẾT LUẬN:
Nghiên cứu 83 trường hợp sốt xuất huyết có choáng được điều trị tại khoa nội Bệnh viện đa khoa Thị xã Sông Cầu. Chúng tôi nhận thấy rằng: đây là một bệnh lý nặng, diễn biến phức tạp, không cải thiện sau giờ đầu và tái choáng nhiều nhưng điều trị thành công với tỉ lệ cao, việc chẩn đoán và điều trị, chuyển viện kịp thời đã hạn chế đến mức thấp nhất tử vong cho phép. Đội ngũ thầy thuốc giàu kinh nghiệm, điều dưỡng có kỹ năng thực hành tốt, theo dõi sát, kịp thời phát hiện những trường hợp choáng, chuyển độ, không cải thiện và tái choáng. Cận lâm sàng cung cấp những kết quả xét nghiệm đáng tin cậy. Việc tuân thủ phác đồ chuẩn của Bộ Y Tế cũng là khâu mấu chốt. Tuy nhiên, mạng lưới hành nghề y dược tư nhân và cộng đồng chưa có đầy đủ kiến thức, hiểu biết về sốt xuất huyết có choáng nên phần nào làm hạn chế khâu điều trị.
VII. KIẾN NGHỊ:
- Sớm triển khai thủ thuật đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Siêu âm cho tất cả các trường hợp sốt xuất huyết và sốt xuất huyết có choáng.
- Tuyên truyền rộng rãi trong cộng đồng những kiến thức y học phổ thông , về mức độ nguy hiểm của sốt xuất huyết có choáng và nhận biết độ nặng của sốt xuất huyết.
- Nghiêm cấm tiêm thuốc và truyền dịch tại nhà của y tế tư nhân.
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ hướng dẫn điều trị sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue. Quyết định 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Tài liệu tập huấn điều trị sốt xuất huyết của Bệnh viện Y học nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh 2010.
3. Tài liệu tập huấn điều trị sốt xuất huyết có choáng của Bệnh viện Nhi đồng II. Thành phố Hồ Chí Minh 2010.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét