Phụ lục 7
HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC
SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (≥15 TUỔI)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT
ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN KHÔNG SỐC (ĐỘ I, II)
1. Đại cương
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không sốc ở người lớn có một số khác biệt với trẻ em, tuy ít diễn tiến đến biến chứng sốc hơn nhưng các biểu hiện xuất huyết thường nhiều hơn và đôi khi đe doạ tính mạng của người bệnh.
- Hiện tượng phát ban hồi phục là triệu chứng thường gây lo lắng cho bệnh nhân và đôi khi cho cả thầy thuốc, dẫn đến chỉ định truyền dịch không cần thiết và là nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn.
2. Theo dõi
- Tại Khoa Khám bệnh: Đa số bệnh nhân đến khám bệnh được chỉ định điều trị ngoại trú. Khi bệnh nhân có các biểu hiện đe doạ trở nặng hoặc các dấu hiệu khiến bệnh nhân và người nhà lo lắng thì nên cho nhập viện để điều trị. Các dấu hiệu đó bao gồm:
+ Sốt cao liên tục, không giảm mặc dù bệnh nhân đã uống thuốc hạ sốt.
+ Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết như chấm hay mảng xuất huyết ở da, chảy máu cam, chảy máu răng miệng hoặc rong kinh (ở phụ nữ).
- Điều trị nội trú:
- Theo dõi lâm sàng:
+ Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi 3 hoặc 6 giờ tuỳ chỉ định bác sĩ điều trị:
• Mạch: Bắt mạch quay, ghi nhận số lần mạch đập/phút, biên độ.
• Huyết áp: Nên đo với ống nghe.
• Nhiệt độ.
• Nhịp thở: Đếm số lần/phút, quan sát nhịp thở (dễ, co kéo nhẹ liên sườn, co kéo nhiều liên sườn hay hơm ức, gắng sức)
• Nước tiểu: Lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc (để phát hiện có máu hay không).
+ Toàn trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, giọng nói rõ ràng, vẻ mặt hơi lanh lợi hoặc lừ đừ, mệt mỏi.
+ Da, niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng hay da và đầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh. Niêm mạc mắt xung huyết, môi đỏ. Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây.
+ Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc:
• Chấm xuất huyết, mảng bầm tím hay khối máu tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang chấn, sau tiêm chích. Các biểu hiện xuất huyết đó tăng thêm, nếu có mức độ tăng nhanh hay chậm. Ngoài ra có thể chảy máu mũi, răng, miệng.
• Biểu hiện xuất huyết nội như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có các biểu hiện xuất huyết nội như trên thì bệnh nhân cần chuyển khoa Hồi sức cấp cứu.
+ Biểu hiện tiêu hoá: biểu hiện tiêu hoá hay gặp trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue người lớn như nôn, tiêu chảy, do vậy cần ghi chú số lần nôn, số lượng và tính chất của dịch nôn, phân tiêu chảy. + Theo dõi tổng kê lượng nước xuất- nhập:
• Nước nhập: Nước bệnh nhân uống được, thức ăn bệnh nhân ăn được (lỏng và đặc), lượng dịch truyền vào (nếu có).
• Nước xuất gồm: Nước tiểu, phân, dịch nôn, máu xuất huyết.
• Ghi nhận tất cả các thông số trên vào phiếu chăm sóc và theo dõi điều dưỡng. Báo bác sĩ điều trị ngay nếu thấy bất cứ triệu chứng nào trong số các triệu chứng bất thường kể trên.
- Theo dõi xét nghiệm: Theo dõi, lấy kết quả và báo ngay bác sĩ các xét nghiệm sau: DTHC, tiểu cầu. Kết quả phù hợp sốt xuất huyết Dengue nếu có một hoặc các kết quả sau:
+ DTHC tăng > 20 % so với trị số bình thường (nam 40 %, nữ 38%) + Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
3. Chăm sóc
Bên cạnh việc thực hiện y lệnh của bác sĩ, bệnh nhân cần đựơc chăm sóc các vấn đề sau:
a) Khuyên bệnh nhân uống nước nhiều
- Uống nước để bù vào lượng nước đã mất trong quá trình bệnh lý do sốt cao, ăn uống kém. Ngoài ra uống các loại nước dinh dưỡng từ trái cây, sữa không những bù nước mà còn cung cấp thêm vitamin, yếu tố vi lượng (chất khoáng), năng lượng (đường) một cách sinh lý nhất và đề phòng nguy cơ hạ đường huyết trong trường hợp bệnh nhân chán ăn hoặc ăn ít không đảm bảo năng lượng.
- Chỉ bù dịch qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết.
b) Giảm sốt
- Thuốc giảm sốt chỉ làm cơ thể giảm nhiệt chứ không thể đưa nhiệt độ trở về bình thường. Do vậy, ngoài việc thực hiện y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, bệnh nhân và người nhà cần được hướng dẫn cách hạ sốt bằng phương pháp vật lý như lau mát với khăn nước ấm. Nước ấm sẽ làm cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hơi. Khi bốc hơi, hơi nước sẽ nhanh chóng mang theo nhiệt độ của bề mặt da cơ thể giúp nhanh chóng hạ nhiệt.
- Lau mát có kết quả khi nhiệt độ cơ thể giảm < 380C thì có thể ngừng lau mát. Lau mát liên tục cũng là cách phòng ngừa mê sảng, co giật.
c) Chăm sóc về xuất huyết:
- Hạn chế tiêm, thủ thuật: Do dễ xuất huyết nên việc tiêm truyền và làm các thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu) đối với bệnh nhận sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue người lớn cần phải hạn chế tối đa. Nếu phải thực hiện y lệnh tiêm truyền của bác sĩ nên sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu. Tránh sử dụng các tĩnh mạch lớn, khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch bẹn.
- Biến chứng xuất huyết ở sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue người lớn
thường xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với trẻ em. Do vậy, nếu bệnh nhân có
biểu hiện xuất huyết, cần Tìm mọi cách để hạn chế xuất huyết nặng hơn, cụ thể như
sau:
thường xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với trẻ em. Do vậy, nếu bệnh nhân có
biểu hiện xuất huyết, cần Tìm mọi cách để hạn chế xuất huyết nặng hơn, cụ thể như
sau:
+ Băng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích.
+ Rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất.
- Khuyên bệnh nhân nghỉ tại giường, tránh đi lại nhiều và tránh xúc động.
- Trấn an bệnh nhân.
II. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN CÓ SỐC (ĐỘ III, IV)
1. Đại cương
- Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc ở người lớn có một số khác biệt với trẻ em khi biến chứng sốc ít khi kéo dài và tái lại nhưng các biểu hiện xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hoá nếu có thường rất nặng nề dễ dẫn đến tử vong.
- Điều trị chống sốc cần chú ý tính lượng dịch truyền trên cân nặng (thường
ít hơn so với trẻ em) và phát hiện để xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
ít hơn so với trẻ em) và phát hiện để xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
2. Theo dõi
Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có sốc cần được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu
a) Lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn: Phải được theo dõi thật sát trong giai đoạn chống sốc để điều chỉnh dịch truyền thích hợp hoặc giúp phát hiện biến chứng xuất huyết nội, cụ thể:
+ Mạch, huyết áp, tần số và biên độ thở 15-30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần
+ Nhiệt độ: khi bệnh nhân vào sốc thì có thể bệnh nhân không còn sốt nữa, nhưng thân nhiệt vẫn cần được theo dõi. Nếu bệnh nhân sốt trở lại thì đó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng bệnh viện. Sau 24 giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ồn định dần, khoảng cách theo dõi có thể giăn ra 3-6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định.
+ SpO2: bệnh nhân cần được theo dõi liên tục SpO2. Nếu SpO2có dấu hiệu giảm dần hoặc < 92%, cần phải báo bác sĩ gấp. Cho thở oxy qua gọng mũi với lưu lượng đến 5 lít/phút (FiO2 ~ 40%).
+ Lượng nước tiểu 1 giờ/lần
+ Tổng kê nước xuất nhập (như ở phần III).
- Theo dõi các biểu hiện:
+ Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã, có thể có biểu hiện thiếu oxy mô (sốc, xuất huyết, phù).
+ Tri giác: tiếp xúc kém, lơ mơ, hôn mê.
+ Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh, thời gian làm đầy mao mạch.
+ Dấu hiệu xuất huyết da có tăng thêm, có xuất huyết tiêu hoá, tiểu ra máu và ghi nhận lượng máu mất theo từng thời điểm.
+ Xuất huyết nội (như ở phần I).
+ Vàng da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở kết mạc mắt.
Tất cả các thông số trên được theo dõi nghiêm ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác sĩ thường xuyên, ghi chép chính xác vào bệnh án, để đánh giá diễn tiến bệnh, giúp phát hiện kịp thời tái sốc hoặc phát hiện sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng.
b) Cận lâm sàng:
Cần theo dõi và báo bác sĩ ngay khi có bất thường:
- DTHC tại giường 1, 2, 3, 6 giờ/lần, tuần tự các bước chống sốc. Báo bác sĩ
khi DTHC vẫn còn cao hoặc đột ngột giảm nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết.
khi DTHC vẫn còn cao hoặc đột ngột giảm nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết.
- Đường huyết tại giường khi bắt đầu sốc và mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu đường huyết giảm thấp.
- Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết quả các xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu cầu, chức năng gan, cấy máu, X quang phổi.
c) Chăm sóc
- Khuyên bệnh nhân uống nhiều (như ở độ I, II)
- Trấn an bệnh nhân (như ở độ I, II)
- Bảo đảm bệnh nhân thở oxy liên tục, theo y lệnh của bác sĩ. Trong trường hợp bệnh nhân bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho thở mask.
- Bảo đảm đường truyền dịch: để thực hiện đúng số lượng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm. Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thì thường có nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Chăm sóc xuất huyết (như độ I, II).
- Hút đờm làm thông đường thở nếu bệnh nhân có rối loạn tri giác gây tăng đờm hoặc thở máy.
- Vệ sinh răng miệng và cơ thể thường xuyên.
- Bảo đảm giường sạch sẽ, đặc biệt ở bệnh nhân có nôn máu, đi ngoài ra máu để tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện.
- Dinh dưỡng đầy đủ: Thức ăn dễ tiêu hoá và đủ năng lượng.Phụ lục 8
LƯU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG
CHĂM SÓC SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT
ngày 09 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẮT
1. Đại cương
- Thuật ngữ tương đương: dấu hiệu dây thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng Anh), signe du lacet (tiếng Pháp).
- Mục đích:
+ Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu
+ Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Nguyên lí kĩ thuật:
+ Với thành mạch có sức bền bình thường thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ không thể gây xuất huyết.
+ Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua đó tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết.
+ Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất
huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp.
+ Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất
huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp.
2. Chỉ định
Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
3. Các bước tiến hành
a) Chuẩn bị:
- Phương tiện dụng cụ:
+ Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay
+ Đồng hồ (5 phút)
+ Khung đo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm2)
- Bệnh nhân:
+ Giải thích bệnh nhân sẽ phải chịu ép cánh tay ở vị trí đo huyết áp ít nhất 5 phút.
+ Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm.
b) Tiến hành:
- Thực hiện quy đo huyết áp cho bệnh nhân
- Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến mức trung bình giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
- Duy trì băng quấn huyết áp với mức áp suất như trên trong 5 phút.
- Xả áp suất băng quấn, tháo băng quấn và để tay bệnh nhân trở về sắc thái như trước khi làm nghiệm pháp.
- Quan sát mặt trước của nếp khuỷu và cẳng tay bệnh nhân vừa làm nghiệm pháp.
- Đặt và di chuyển khung đo để đếm số chấm xuất huyết trong 6,25 cm2.
c) Nhận định kết quả:
- Nghiệm pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
- Nghiệm pháp âm tính: có dưới 20 chấm xuất huyết/6,25 cm2.
d) Chú ý:
- Không làm nghiệm pháp dây thắt khi:
+ Bệnh nhân đã có biểu hiện xuất huyết dưới da.
+ Bệnh nhân đang truyền dịch tại tay định làm nghiệm pháp.
+ Bệnh nhân đang sốc.
- Chú ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban:
+ Chấm xuất huyết có ấn kính hoặc căng da không mất.
+ Hồng ban mất khi ấn kính hoặc căng da.
II. QUY TRÌNH ĐO DUNG TÍCH HỒNG CẦU BẰNG MÁY QUAY LY TÂM TẠI CHỖ
1. Đại cương
- Máy quay li tâm tại chỗ đặt tại các khoa lâm sàng để có thể đo được ngay dung tích hồng cầu (DTHC) trong những trường hợp cấp cứu bệnh nhân, trong đó có sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Mục đích: Đo được ngay DTHC tại các khoa lâm sàng để bác sĩ điều trị kịp thời ra quyết định xử trí bệnh nhân.
- Nguyên lý kĩ thuật:
+ DTHC là mức thể tích máu bị chiếm chỗ bởi các tế bào máu tính bằng đơn vị l/l hoặc %.
+ Sau khi ống máu hình trụ được quay ly tâm, các thành phần tế bào máu bị dồn về một phía. Đo tỷ lệ giữa thể tích phần tế bào máu này với thể tích toàn bộ ống máu sẽ thu được DTHC.
2. Chỉ định
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.
- Xuất huyết nặng.
- Sốc, nhất là sốc giảm thể tích.
3. Các bước tiến hành
a) Chuẩn bị:
- Phương tiện dụng cụ:
+ Máy ly tâm chuyên dụng để đo DTHC, kèm theo thước đo dạng đĩa xoắn.
+ Ống mao quản vô khuẩn đã tráng heparin hoặc các chất chống đông thích hợp.
+ Ống mao quản vô khuẩn đã tráng heparin hoặc các chất chống đông thích hợp.
+ Sáp hoặc đất sét để gắn kín miệng ống mao quản.
+ Kim chích máu đầu ngón tay (lancet).
+ Găng tay.
+ Găng tay.
+ Bông vô trùng.
+ Cồn sát khuẩn.
+ Băng dính.
+ Cồn sát khuẩn.
+ Băng dính.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về mục đích của việc đo DTHC và thủ thuật lấy máu mao mạch đầu ngón tay.
+ Nên để bệnh nhân ở tư thế nằm thoải mái trên giường.
b) Tiến hành lấy máu vào ống mao quản:
- Điều dưỡng mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ mang đến giường bệnh nhân.
- Sát trùng tay nhanh, mang găng sạch.
- Sát trùng đầu ngón tay bệnh nhân, sau đó để khô hoặc lau lại bằng gòn khô.
- Dùng mũi kim chích qua da đầu ngón tay ở mặt bên của đầu ngón tay, để máu tự chảy, không nặn.
- Sau khi có đầy giọt máu, đặt miệng ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống để máu được hút dễ dàng vào ống.
- Khi máu đã đầy ống, dùng ngón tay bịt miệng ống. Dùng miếng bông gòn khô vô trùng ấn vào nơi lấy máu cho đến khi máu ngưng chảy và băng lại bằng băng dính. Tiếp đó lấy sáp hoặc đất sét gắn kín hai đầu miệng ống mao quản.
c) Quay ly tâm ống máu:
- Cắm dây điện, bật công tắc điện nguồn của máy quay li tâm.
- Mở nắp máy quay li tâm và mở khay quay li tâm.
- Ghi tên tương ứng với số thứ tự trên mâm quay.
- Đặt ống máu vào khe trên khay. Nếu làm một số lượng chẵn ống máu thì
xếp các ống đối xứng nhau đều quanh trục. Nếu làm một số lẻ các ống máu thì xếp
thêm một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống đối xứng đều nhau quanh trục.
xếp các ống đối xứng nhau đều quanh trục. Nếu làm một số lẻ các ống máu thì xếp
thêm một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống đối xứng đều nhau quanh trục.
- Đậy chặt khay quay ly tâm và nắp máy quay ly tâm.
- Vặn điều chỉnh để máy quay ly tâm trong 5 phút.
- Sau khi hết 5 phút, đợi cho máy ngừng hẳn mới lấy ống máu ra ngoài để đọc kết quả.
d) Đọc kết quả
- Sau khi quay máy ly tâm xong sẽ thấy ống máu được chia thành hai phần:
+ Phần màu đỏ đậm chứa hồng cầu ở ngoài và
+ Phần màu vàng chứa huyết tương ở trong.
- Đặt thước đĩa lên khay ly tâm, trục của thước trùng với trục của khay và điều chỉnh sao cho tổng chiều dài ống chứa cả phần màu đỏ và vàng tương ứng với mức từ 0- 100.
- Xác định giới hạn phía trong của phần ống màu đỏ tương ứng với vạch nào thì đó là giá trị DTHC đo được.
4. Chú ý
- Có thể có các loại máy quay ly tâm tại chỗ để đo DTHC khác. Khi đó cần tham khảo thêm hướng dẫn sử dụng đi kèm theo máy,
- Khi lấy máu không chọc kim quá sâu gây tổn thương mô. Tuy nhiên nếu chọc kim quá nông sẽ khó lấy đủ máu cho ống mao quản.
- Phải gắn thật kín đầu ống mao quản trước khi quay ly tâm để tránh lực ly tâm làm máu vãng ra khỏi ống.
- Nếu không đặt các ống đối xứng đều nhau quanh trục khi quay ly tâm thì sẽ sinh mô-men lực làm ống vãng ra ngoài và máy chóng hỏng.
- Phải để cho máy ngừng quay mới được mở nắp lấy ống ra.
- Khi so với thước đĩa, phải đảm bảo so chiều dài của cột máu trong ống tương ứng mức 0-100, không phải là so chiều dài của ống mao quản.
III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1. Đại cương
- Thiết lập và duy trì được đường truyền tĩnh mạch phù hợp là điều rất quan trọng trong công tác chăm sóc bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue. Người điều dưỡng phải chọn được vị trí tĩnh mạch tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch chính xác, an toàn.
- Mục đích:
+ Cung cấp lượng dịch bổ sung khối lượng tuần hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết tương ra ngoài lòng mạch.
+ Bổ sung một lượng điện giải và glucose nhất định.
2. Chỉ định
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không sốc: bệnh nhân không uống
được.
- Sốt xuất huyết Dengue có sốc.
3. Chống chỉ định
Tình trạng quá tải thể tích:
- Bệnh nhân đã được truyền dịch quá nhiều.
- Bệnh nhân ở giai đoạn tái hấp thu dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch.
4. Dụng cụ
- Kim luồn
- Bơm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9%
- Bông gòn, cồn 700
- Gây ga-rô
- Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt
- Băng dính cá nhân, băng dính
- Găng tay sạch
- Khay quả đậu
- Trụ treo
- Chai dịch truyền
5. Các bước tiến hành
a) Thông báo và giải thích cho thân nhân hoặc bệnh nhân về nguy cơ có thể
xảy ra.
xảy ra.
b) Lấy các dấu hiệu sinh tồn
c) Đeo khẩu trang, rửa tay
d) Chuẩn bị dụng cụ:
- Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ được lâu, ít tai biến tĩnh mạch so với kim cánh bướm nên điều dưỡng ít tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch không bị gián đoạn do hỏng đường truyền.
- Chuẩn bị chai dịch truyền:
+ Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu
+ Kiểm tra chai dịch: đúng nhãn, còn hạn dùng, không đổi màu, không cặn lắng, vỏ chai không nứt, nút chai không rỉ dịch.
+ Mở nút chai, sát trùng nút chai
+ Cắm dây truyền dịch vào và đuổi khí trong dây.
- Cắt băng dính để cố định kim luồn.
đ) Tiến hành kỹ thuật
- Mang dụng cụ đến giường bệnh nhân. Treo chai dịch truyền lên trụ treo.
- Kiểm tra họ tên, số giường, số phòng của bệnh nhân.
- Chọn vị trí tiêm:
+ Tĩnh mạch được chọn trong hồi sức sốc: Tĩnh mạch có đường kính đủ lớn để có thể đáp ứng đủ tốc độ dịch truyền, dễ chích, dễ cố định; đường truyền giữ được trong thời gian dài.
+ Tĩnh mạch được chọn là tĩnh mạch lớn ở chi: tĩnh mạch lưng bàn tay.
+ Thời gian tiêm truyền được đảm bảo liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ tay, cổ chân.
+ Ở bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu: Không tiêm chọc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đùi.
- Buộc dây ga-rô
- Sát trùng tay nhanh, đeo găng.
- Sát trùng nơi tiêm.
- Giữ kim vững, đâm kim qua da vào tĩnh mạch, khi thấy máu dội ngược ra thì dừng lại.
- Mở ga-rô
- Tay phải từ từ đẩy kim vào lòng tĩnh mạch, tay trái rút nhẹ nhàng ṇng kim ngược ra.
- Ấn trên đường đi của tĩnh mạch đang chích, rút bỏ ṇng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl 0,9%.
- Cố định kim, ghi ngày giờ, tên điều dưỡng.
- Gắn dây truyền dịch vào kim.
- Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh.
- Cho bệnh nhân nằm nghỉ.
- Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án.
6. Theo dõi
a) Tại nơi tiêm
- Phù
- Sưng đỏ
b) Dây truyền dịch
- Có bị gập, có bọt khí
- Có rỉ dịch chỗ nối.
c) Tốc độ dịch chảy: Có đúng theo y lệnh
- Tốc độ tuỳ thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền, độ cao của chai dịch so với bệnh nhân.
d) Số lượng dịch đã truyền:
- Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 20 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 3
- Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 15 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 4
đ) Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu rét run
- Dấu hiệu quá tải tuần hoàn
7. Sự cố và cách xử trí
a) Tắc kim:
- Triệu chứng: Dịch không chảy hoặc chảy không đủ theo y lệnh
- Xử trí: Dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9% rút ngược ra (không được bơm vào).
b) Thoát mạch:
- Triệu chứng: Vùng tiêm bị phù, đau, có khối máu tụ tại chỗ. Gập dây máu không chảy ra và dịch không chảy hoặc chảy chậm.
- Xử trí: Ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác. Băng ép nếu có khối máu tụ tại chỗ.
c) Nhiễm trùng tại chỗ:
- Triệu chứng: Sưng, đỏ, đau và sốt
- Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim, đổi vị trí tiêm, cấy đầu kim.
d) Rét run khi tiêm truyền:
- Triệu chứng: Lạnh run, sốt, da nổi vân tím, có thể truỵ mạch.
- Xử trí: Ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh tồn, lau mát và báo bác sĩ
đ) Phù phổi cấp:
- Triệu chứng: Thở nhanh, tím tái, phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng.
- Xử trí: Ngưng truyền, cho bệnh nhân nằm đầu cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ.
IV. KỸ THUẬT ĐO CVP TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) phản ánh thể tích máu và chức năng tim phải. Ở người bình thường không có bệnh lý tim mạch trước đó, CVP gián tiếp phản ánh chức năng tim phải.
1. Chỉ định
- Quá tải, nghi ngờ quá tải.
- Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60 ml/kg cân nặng.
- Tái sốc.
- Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.
- Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo ph́.
2) Dụng cụ
- Ống thông đo CVP:
+ Ống thông dài 32 cm có kim 18 cho trẻ < 10 tuổi.
+ Ống thông dài 45 cm có kim 16 cho trẻ > 10 tuổi.
- Dịch truyền NaCl 0,9% và dây truyền dịch.
- Thước đo (cm) và dây truyền dịch để đo trị số CVP.
- Khoá chạc ba (ba chia).
- Thước dây (cm) để đo ước lượng chiều dài ống thông trong lòng mạch.
- Thước thở để lấy mức O trên thước đo áp lực, tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa.
- Máy truyền dịch (nếu có).
- Găng tay, gạc, băng keo và dung dịch sát trùng.
3. Kỹ thuật
- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu phẳng. Trong trường hợp suy hô hấp có thể đặt nằm đầu cao.
- Đo ước lượng chiều dài đoạn ống thông nằm trong lòng mạch. Dang tay
bệnh nhân đo khoảng cách từ nơi chích đến liên sườn II cạnh xương ức cùng bên.
bệnh nhân đo khoảng cách từ nơi chích đến liên sườn II cạnh xương ức cùng bên.
- Chọn cỡ ống thông thích hợp:
Chiều dài ống thông thích hợp = chiều dài ước lượng + 4 đến 5 (cm).
- Chích và luồn ống thông:
+ Vị trí tĩnh mạch: Tĩnh mạch nền ở khuỷu tay. Sốt xuất huyết Dengue có rối loạn đông máu nên chọn tĩnh mạch nền vì ít nguy cơ chảy máu và dễ cầm máu (băng ép) hơn tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh.
+ Chích tĩnh mạch nền.
+ Luồn nhẹ nhàng ống thông vào đến mức ước lượng bằng cách xem chiều dài đoạn ống thông nằm ngoài tĩnh mạch. Khi bị vướng không nên cố gắng đẩy đoạn ống thông vì có thể làm xuyên thành tĩnh mạch.
Chiều dài đoạn ống thông ngoài tĩnh mạch = Chiều dài ống thông - Chiều dài ước
lượng.
lượng.
+ Gắn với khoá chạc ba.
- Gắn vào hệ thống dịch truyền và hệ thống đo CVP qua khoá chạc ba.
- Đo CVP.
+ Giai đoạn 1: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào bệnh nhân.
+ Giai đoạn 2: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nước đến mức 20 cmH2O.
+ Giai đoạn 3: Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch chảy từ cột nước và bệnh nhân đến khi cột nước dừng lại và nhấp nhô theo nhịp thở.
- Nếu cột nước và nhấp nhô theo nhịp mạch là ống thông vào quá sâu trong buồng tim: Rút ống thông ra bớt mỗi 1-2 cm, kiểm tra lại đến khi cột nước nhấp nhô theo nhịp thở.
- Nếu cột nước dừng lại và không nhấp nhô: ống thông bị tắc hoặc bán tắc
thường là do đầu ống thông chạm vào thành tĩnh mạch hoặc do cục máu đông:
Dùng ống tiêm có chứa NaCl 0,9% rút bỏ cục máu đông và lặp lại từ giai đoạn 1.
thường là do đầu ống thông chạm vào thành tĩnh mạch hoặc do cục máu đông:
Dùng ống tiêm có chứa NaCl 0,9% rút bỏ cục máu đông và lặp lại từ giai đoạn 1.
- Đọc kết quả trị số CVP: Trị số CVP là chiều cao cột nước (cm) tính từ mức O đến mức cột nước dừng lại.
Các yếu tố ảnh hưởng trị số CVP: + Tư thế nằm, ngồi.
+ Áp lực lồng ngực tăng trong tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều, thở CPAP, thở máy.
+ Tràn dịch màng tim.
+ Thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin.
- Điều chỉnh khoá chạc ba cho dịch truyền chảy chậm từ chai dịch vào bệnh nhân.
- Giữ ống thông đường truyền với máy truyền dịch (nếu có) để tránh tắc mạch do truyền dịch chậm.
- Lưu ống thông tối đa 3 ngày để tránh nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
4. Biến chứng và xử trí
- Chảy máu nơi chích: Sốt xuất huyết Dengue thường có rối loạn đông máu nhưng trên thực tế chảy máu nơi chích thường ít gặp và phần lớn tự cầm. Khi chảy máu nhiều cần kiểm tra rút bỏ ṇng kim, nếu còn nhiều thì băng ép cầm máu.
- Phù do thoát mạch: Phù cánh tay do khi luồn ống thông làm tổn thương thành tĩnh mạch.
- Rối loạn nhịp tim: Do ống thông vào sâu trong buồng tim.
- Nhiễm trùng bệnh viện do kỹ thuật chích không bảo đảm vô trùng.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét