TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SINH
TẠI BVĐK TX SÔNG CẦU ( 2000-2010)
Thực hiện: BS Nguyễn Thị Hồng HạnhI-ĐẶT VẤN ĐỀ
Băng huyết sau sinh là một trong năm tai biến sản khoavà hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới và Việt Nam. Mặc dù các điều kiện cơ sở y tế ngày càng được nâng cao, chất lượng về máy móc và trình độ của đội ngũ cán bộ y tế đã tiến bộ vượt bậc so với nhiều thập niên trước, nhưng BHSS vẫn còn là một tai biến đáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa.
Taị Bệnh viện Sông cầu, từ trước đến nay chưa có nghiên cứu về BHSS, vì vậy đề tài này nhằm mục đích xác đinh tỉ lệ BHSS đồng thời rút kinh nghiệm trong xử trí và dự phòng BHSS.
II- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
- Mục tiêu tổng quát:
Nhằm xác định tỉ lệ BHSS tại BV, giảm tỉ lệ tử vong mẹ do BHSS.
- Mục tiêu cụ thể:
- Xác định tỉ lệ BHSS tại Bệnh viện.
- Tìm các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây BHSS.
- Cách xử trí, dự phòng BHSS.
III- TỔNG QUAN BĂNG HUYẾT SAU SINH:
Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khi sinh.
Theo WHO thống kê năm 1998, có 100.000 ca tử vong mỗi năm do BHSS, chiếm 25% tử vong mẹ, năm 2000 tỉ lệ BHSS chiếm 10,5% tổng số sinh sống trên thế giới , chiếm 28% tổng số tử vong mẹ
Tỉ lệ tử vong mẹ trung bình 165/ 100.000. Ở miền núi tỉ lệ này lên đến 411/100.000
Ở Mỹ, theo Chichakli và cộng sự, năm 1999, BHSS chiếm 30% các nguyên nhân gây tử vong của mẹ, còn theo thống kê của Bonnar (năm 2000), đó là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Mỹ từ năm 1985 đến 1996. Đối với các thai phụ không được hưởng các điều kiện tốt về chăm sóc sức khỏe sinh sản ban đầu cũng như trong quá trình sinh nở, thì tỉ lệ tử vong do BHSS lên đến 40% (theo Nagaya và cộng sự, năm 2000).
Còn tại Việt Nam, theo nhiều tác giả, tỉ lệ BHSS chiếm từ 3%-8% tổng số sinh.
Theo thống kê năm 2002 của Vụ bảo vệ bà mẹ trẻ em, trong danh mục 5 tai biến sản khoa của toàn quốc, BHSS là tai biến thường gặp nhất (chiếm 50%) và cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất (chiếm 78,8%). Theo tiến sĩ Vũ Thị Nhung, giám đốc Bệnh viện Hùng Vương (TP.HCM): "Trong số khoảng 30.000 sản phụ sinh tại Bệnh viện Hùng Vương mỗi năm, băng huyết sau sinh chiếm tỷ lệ từ 1,5%-2%, trong đó có 35% phải truyền máu". Còn theo bác sĩ Huỳnh Thị Thanh Thủy - phó giám đốc Bệnh viện Từ Dũ (TP.HCM): "Băng huyết sau sinh là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ từ 2%-10% tổng số ca. Khảo sát trong nhiều năm liền tại Bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm có ít nhất 100 trường hợp sản phụ bị băng huyết sau sinh trong tình trạng nặng".
BHSS là tình trạng chảy máu > 500ml sau sổ thai từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục(WHO, 1990)
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 5% phụ nữ mất >1000ml máu sau sanh đường âm đạo, và lượng máu mất trung bình khi mổ lấy thai cũng gần 1000ml.
Ở thai kỳ bình thường , nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu trong thai kỳ, vào những tháng cuối của thai kỳ lượng máu có thể gia tăng đến 30-60%, tương đương 1000-2000ml ở những thai phụ có cân nặng trung bình. Do đó đánh giá lượng máu mất trong BHSS không quan trọng bằng việc đánh giá sự thay đổi tình trạng sức khỏe thai phụ đối với lượng máu mất.Ở nước ta, có một tỉ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, tăng huyết áp do thai, dinh dưỡng kém…, nên chỉ mất <500ml cũng gây choáng. Do đó người bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình huống để can thiệp kịp thời.
IV-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
- Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu.
- Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả sản phụ vào sinh tại bệnh viện Sông cầu từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2010 được chẩn đoán BHSS.
- Các bước tiến hành:
Thu thập tài liệu từ hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch,từ sổ đẻ.
Ghi nhận về tuổi , số lần sinh, nơi sinh, phương pháp sinh, nguyên nhân BHSS, cách điều trị, kết quả điều trị , số lượng máu truyền, lượng máu mất.
Tham khảo tài liệu.
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê thông thường
- phân loại BHSS:
- Theo thời gian: Chảy máu xảy ra trong 24giờ đầu sau sinh gọi là BHSS sớm hay BHSS nguyên phát. Chảy máu xảy ra từ sau 24 giờ đến 12 tuần đầu sau sinh được gọi là BHSS muộn hay BHSS thứ phát.
BHSS thứ phát ít gặp hơn BHSS nguyên phát và chỉ chiếm 1-3% cuộc đẻ.
Lượng máu mất ở cả hai trường hợp đều được đánh giá không đúng mức do khó ước lượng bằng mắt thường
- Theo lượng máu mất: Lượng máu mất khi sanh được đánh giá bằng nhiều cách khác nhau: đếm gạc thấm máu (mụ vườn), cân lượng máu mất
- BHSS là khi lượng máu mất ≥ 500ml máu khi sinh đường âm đạo và mất ≥ 750ml máu khi mổ lấy thai
( Theo The Internasionnal statistical clasification of diseases Related Health prolems, tenth Revision, Autralian Modification)
- Dựa theo thay đổi Hct:Theo Hiệp Hội Sản phụ khoa Hoa kỳ thì giảm 10% Hct so với giá trị Hct trước sanh là có giá trị chẩn đoán BHSS.
- Dựa theo thể tích máu mất:(dựa theo phân loại của Benedetti): chia làm 4 nhóm:
Nhóm | Lượng máu mất | % | Triệu chứng lâm sàng |
1 | 900ml | 15 | hiếm khi có triệu chứng lâm sàng |
2 | 1200 – 1500 ml | 20-25 | Mạch nhanh HA thay đổi |
3 | 1800 – 2100 ml | 30 -35 | HA tụt M120-160 lần/phút lạnh đầu chi |
4 | 2400 ml | 40 | trụy mạch, HA tụt, ngưng tim, tử vong |
Bảng 1: Tỉ lệ BHSS/tổng số sinh +
Năm | Sốcas sinh | TS cas BHSS | % |
2000 | 545 | ||
2001 | 567 | ||
2002 | 643 | ||
2003 | 697 | ||
2004 | 802 | ||
2005 | 814 | ||
2006 | 934 | ||
2007 | 1100 | ||
2008 | 973 | ||
2009 | 863 | ||
9 tháng 2010 | 617 | ||
TS | 8555 | 14 | 0,16 |
Nhận xét: tỉ lệ BHSS tại BV là 0,16%
Bảng 2: Phân bố theo tuổi:
 | ||||||
 TuổiSố cas | 20-24 | 25-30 | 31- 40 | Tổng số | ||
Số cas BHSS | 04 | 04 | 06 | 14 | ||
% | 28,5 | 28,5 | 42,9 | 100 | ||
Nhận xét:
BHSS xảy ra ở lứa tuổi 31-40 chiếm tỉ lệ cao:42,9%
Bảng 3: Số lần sinh:
Số ca | % | |
Con so | 6 | 42,9 |
Lần 2 | 4 | 28,6 |
Lần 3 | 2 | 14,25 |
Lần 4 | 2 | 14,25 |
Tổng cộng | 14 | 100 |
Nhận xét : BHSS xảy ra ở sản phụ đẻ con so chiếm 42,9%
Bảng 4 :Nguyên nhân băng huyết sau sinh
Các nguyên nhân | Số ca | % |
Đờ tử cung | 6 | 42,8 |
Sót nhau | 3 | 21,4 |
Nhau không bong | 2 | 14,2 |
Thai to (≥3500g) | 1 | 7,2 |
Rách cổ tử cung, âm đạo | 1 | 7,2 |
Rối loạn đông máu - hội chứng HEELP | 1 | 7,2 |
Tổng cộng | 14 | 100 |
Nhận xét : Nguyên nhân BHSS do đờ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất 42,8%, kế đến là do sót nhau 21,4%
Bảng 5 :Phân loại BHSS:
Phân loại | Số ca | % |
BHSS nguyên phát(24h đầu) | 09 | 64,3 |
BHSS thứ phát(>24h-12W) | O5 | 35,7 |
Tổng cộng | 14 | 100 |
Nhận xét: BHSS nguyên phát( 64, 3%) cao hơn BHSS thứ phát (35,7%)
Bảng 6: phương pháp sinh:
Phương pháp sinh | Số ca | % |
Sinh thường | 09 | 64,3 |
Sinh mổ | O5 | 35,7 |
Tổng cộng | 14 | 100 |
Nhận xét : Sinh thường chiếm 64,3 % xảy ra BHSS
Bảng 7 : Nơi sinh:
Nơi sinh | Số cas | % |
Sinh tại BV | 7 | 50 |
Sinh tại nhà | 7 | 50 |
Tổng cộng | 14 | 100 |
Nhận xét:
Có 50% BHSS do sinh tại nhà
Bảng 8: Xét nghiệm sau sinh
Hct( %) | Số cas | % |
15-20 | 4 | 28,6 |
21- 24 | 5 | 35,7 |
>25 | 5 | 35,7 |
tổngcộng | 14 | 100 |
Hemoglobin | Số cas | % |
<60 g/l | 4 | 28,6 |
60-70 g/l | 4 | 28,6 |
71-80 g/l | 4 | 28,6 |
81-90 g/l | 2 | 14,2 |
Nhận xét :
28,6% BHSS mất máu trầm trọng có Hct <20% và Hb < 60 g/l
Bảng 9: Cách điều trị
Cách điều trị | Số cas | % |
Truyền máu ,thuốc co hồi tử cung,dịch truyền | 7 | 50 |
Cắt tử cung | 5 | 35,7 |
Thủ thuật(nạo sót nhau, khâu tổn thương), dịch truyền, thuốc co hồi tử cung | 7 | 50 |
Nhận xét: Có 50% sản phụ BHSS phải truyền máu .Số lượng máu truyền tổng cộng 50 đơn vị . Sản phụ truyền máu nhiều nhất là 17 đơn vị, ít nhất là 2 đơn vị.
Có 35,7 % sản phụ BHSS phải cắt tử cung.
Bảng 10: Kết quả điều trị:
Kết quả điều trị | Số cas | % |
Ổn định | 11 | 78,7 |
Chuyển vịên | 1 | 7 |
Tử vong | 2 | 14,3 |
Tổng cộng | 14 |
Nhận xét : - Tỉ lệ BHSS tử vong chiếm 14,3%.
- Tỉ lệ BHSS điều trị ổn định 78,7%
VI- BÀN LUẬN:
Trong 10 năm từ năm 2000 đến tháng 9 năm 2010 , Bệnh viện ĐKTX Sông cầu đã có 8555 cas đẻ, tỉ lệ BHSS 0,16 % trên tổng số sinh, BHSS xảy ra nhiều ở con so( 42,9% ) , mặc dù theo kinh điển thì những người sinh nhiều lần có nguy cơ BHSS; song theo nghiên cứu của Stones, Selo-Ọjeme và đồng nghiệp không thấy có sự liên quan nào giữa sinh nhiều lần và BHSS nếu không có thêm những yếu tố nguy cơ khác kèm theo. BHSS xảy ra ở tuổi 31-40 chiếm đa số(42,9%), yếu tố này cũng phù hợp với nghiên cứu của Ijaiya và cộng sự ở Negria đã chỉ ra rằng nguy cơ BHSS ở phụ nữ > 35 tuổi cao gấp hai lần phụ nữ <25 tuổi. Các yếu tố nguy cơ khác như thai qúa ngày , thai to, chuyển dạ kéo dài khó đánh giá do có 50% sản phụ sinh tại nhà. Nguyên nhân BHSS chủ yếu là do đờ tử cung (42,9%) tiếp đến là do sót nhau.(21,4%), nhau không bong, thai to, hội chứng HEELP rối loạn đông máu . Có 64,3% BHSS xảy ra trong 24 giờ đầu và ở trường hợp sinh thường chiếm 64.3%. 50% trường hợp BHSS do sản phụ sinh tại nhà không được dự phòng BHSS. Lượng máu mất trầm trọng chiếm 28,6% được biểu hiện trên xét nghiệm máu sau sinh ( Hct<20% và Hb < 6g/l) . Có 50% trường hợp BHSS phải truyền máu , trường hợp truyền máu nhiều nhất là 17 đơn vị , tổng cộng lượng máu truyền do BHSS trong 10 năm là 50 đơn vị. Việc đánh giá lượng máu mất trên lâm sàng bằng mắt thường tại Bệnh viện Sông cầu không chính xác rất mang tính chủ quan và khác nhau tùy thuộc vào sự nhận định lâm sàng của từng người. Vì vậy các thầy thuốc phải cân đo lượng máu mất sau sinh ở tất cả các sản phụ là cần thiết để tiên lượng và xử trí kịp thời BHSS.
Tỉ lệ BHSS tại bệnh viện là 0,16 % ,trong đó có 50% phải truyền máu, tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trên thế giới (2-11%) và trong nước(3-8%) , Bệnh viện Hùng Vương (TP.HCM ): băng huyết sau sinh chiếm tỷ lệ từ 1,5%-2%, trong đó có 35% phải truyền máu, Bệnh viện Từ Dũ (TP.HCM) BHSS chiếm tỷ lệ từ 2%-10% tổng số ca sinh. Điều này chứng tỏ có rất nhiều trường hợp BHSS tại BV Sông cầu bị bỏ sót do việc đánh gía không đúng mức tình trạng mất máu sau sinh. Sự sai lệch giữa ước lượng bằng mắt thường và phương pháp định lượng máu mất lên đến 45%( theo Newton et al 1961)
Xử trí BHSS tùy thuộc vào mức độ mất máu, nguyên nhân. Cùng với các thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergometrin ,cytotec), dịch truyền, truyền máu là một trong những biện pháp hữu hiệu nhất trong xử trí BHSS nặng vì vừa bù được lượng máu mất vừa cung cấp các yếu tố đông máu cần thiết. Có 35,7% trường hợp BHSS do đờ tử cung điều trị nội khoa thất bại , phải phẩu thuật cắt tử cung cấp cứu vì chủ yếu sản phụ sinh tại nhà chuyển đến Bệnh viện chậm và sản phụ có bệnnh lý kèm như tiền sản giật nặng – Hội chứng HEELP có rối loạn đông chảy máu . 7,2 % trường hợp BHSS do tổn thương đường sinh dục phải khâu các tổn thương như rách cổ tử cung, rách âm đạo tầng sinh môn(các trường hợp này cũng chủ yếu do sản phụ sinh tại nhà chuyển đến bệnh viện chậm).
Tỉ lệ tử vong trong BHSS chiếm 14,3% ( 2/14 cas) , trong đó một trường hợp tử vong do sinh tại nhà và được đưa đến Bệnh viện quá muộn, một trường hợp do rối loạn đông máu trong hội chứng Heelp(Tiền sản giật nặng).Tỉ lệ BHSS điều trị ổn định chiếm 78,7% là do bệnh viện có đội ngũ thầy thuốc sản khoa thành thạo kỹ năng xử trí BHSS và đặc biệt nhờ có hoạt động của Hội chữ thập đỏ vận động hiến máu nhân đạo đã kịp thời cấp cứu người bệnh.
Để giảm được tần suất và tỉ lệ tử vong do băng huyết sau sinh, cần dự phòng băng huyết trước khi nó xảy ra. Do có đến 90% các trường hợp không có yếu tố nguy cơ trước đó gây BHSS, nên cần dự phòng cho tất cả các trường hợp sinh nở: Tránh chuyển dạ kéo dài, phòng ngừa nhiễm trùng ối, sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau trong chuyển dạ, điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có. Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu không có chỉ định rõ ràng hoặc khi chưa đủ điều kiện. Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, thực hiện đúng kỹ thuật. Tìm nguyên nhân và xử trí ngay các trường hợp có cơn gò cường tính, cơn gò yếu . Xử trí giai đoạn 3 tích cực. Hiện nay, việc tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý của tử cung sau giai đoạn sổ thai không còn thích hợp để phòng ngừa BHSS. Ngược lại, tổ chức Y tế thế giới và tổ chức USAID Hoa Kỳ đã khuyến cáo mọi trường hợp sau sinh cần được áp dụng biện pháp xử trí giai đoạn 3 tích cực : cho oxytocin tiêm bắp ngay sau khi đầu thai vừa sổ ra khỏi âm hộ. Sau khi thai sổ hoàn toàn, kẹp cắt dây rốn ngay, sau đó dùng một tay kéo dây rốn với lực vừa phải, tay còn lại để trên xương vệ đẩy đáy tử cung lên để vừa làm nhau bong vừa làm sổ nhau. Sau khi sổ nhau, xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng để giúp tử cung co hồi tốt hơn.
VI-KẾT LUẬN- KIẾN NGHỊ:
BHSS là một biến chứng thường gặp trong sinh đẻ và là nguyên nhân dẫn đến tử vong và bệnh tật cho mẹ. Một trong những yếu tố góp phần gây tử vong mẹ do BHSS cao là do việc đánh giá lượng máu mất trong lúc sinh chưa đúng mức, phần lớn là phát hiện và xử trí khi tình trạng ở giai đoạn nặng khi có ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn nghĩa là đã bị mất>1000ml máu. Do đó , thầy thuốc cần đánh giá đúng lượng máu mất trong và sau sinh , đặc biệt trong 24 giờ đầu bằng cách cân đo và đếm gạc thấm máu , đồng thời phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ trước và trong lúc chuyển dạ để đề phòng và xử lý kịp thời những trường hợp chảy máu. Tuy nhiên những trường hợp chảy máu đe dọa đến tính mạng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ cuộc đẻ nào ngay cả không có những yếu tố nguy cơ và dấu hiệu báo trước.Vì vậy, cần chuẩn bị đầy đủ về cơ sở vật chất cũng như con người thành thạo với việc dự phòng và xử trí BHSS.
Cần đẩy mạnh công tác làm mẹ an toàn và quản lý thai nghén tốt tránh những trường hợp sinh tại nhà gây nhiều tai biến sản khoa.
Tại các cơ sở ytế phải triển khai việc dư phòng BHSS và xử trí tích cực giai đọan III chuyển dạ cho tất cả các trường hợp sinh nở.
Việc xét nghiệm lại Hct sau những trường hợp sinh có chảy máu nhiều đặc biệt là ở những sản phụ có thiếu máu mãn trước sinh để chẩn đoán BHSS là vấn đề cần thiết nhằm xử trí kịp thời đảm bảo sức khỏe cho bà mẹ sau sinh./
VII-TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sản phụ khoa tập I Trường đại học YDTPHCM trang 444
2. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh – Giám đốc BV Từ dũ và của Nguyễn Khánh Linh BV Hùng vương
3. BHSS của Huỳnh Văn Nhàn –BV Từ Dũ
4. BHSS-Định nghĩa, phân loại, dự phòng của Trịnh Hữu Thọ TTCSSKSS tỉnh An Giang
0 nhận xét:
Đăng nhận xét